La scelta di farmaci per pazienti con stato epilettico refrattari al trattamento con benzodiazepine non è stata studiata a fondo.
In uno studio randomizzato, in cieco, adattivo, sono state confrontate l'efficacia e la sicurezza di tre agenti anticonvulsivanti per via endovenosa, cioè Levetiracetam ( Keppra ), Fosfenitoina e Valproato ( Depakin ), in bambini e adulti con stato epilettico convulsivo che non rispondeva al trattamento con benzodiazepine.
L'esito primario era l'assenza di convulsioni clinicamente evidenti e il miglioramento del livello di coscienza 60 minuti dopo l'inizio dell'infusione del farmaco, senza ulteriori farmaci anticonvulsivanti.
Sono state calcolate le probabilità posteriori che ciascun farmaco fosse il più o il meno efficace.
Gli esiti di sicurezza includevano ipotensione potenzialmente letale o aritmia cardiaca, intubazione endotracheale, recidiva di convulsioni e morte.
In totale 384 pazienti sono stati arruolati e assegnati in modo casuale a ricevere Levetiracetam ( 145 pazienti ), Fosfenitoina ( n=118 ) o Valproato ( n=121 ).
Il nuovo arruolamento di pazienti con un secondo episodio di stato epilettico ha rappresentato 16 ulteriori casi di randomizzazione.
In accordo a una regola di interruzione prespecificata per futilità di trovare un farmaco superiore o inferiore, un'analisi provvisoria pianificata ha portato alla sospensione dello studio.
Dei pazienti arruolati, il 10% aveva avuto convulsioni psicogene.
L'esito primario di cessazione dello stato epilettico e il miglioramento del livello di coscienza a 60 minuti si è verificato in 68 pazienti assegnati a Levetiracetam ( 47% ), 53 pazienti assegnati a Fosfenitoina ( 45% ) e 56 pazienti assegnati a Valproato ( 46% ).
La probabilità posteriore che ciascun farmaco fosse il più efficace era rispettivamente 0.41, 0.24 e 0.35.
Numericamente più episodi di ipotensione e intubazione si sono verificati nel gruppo Fosfenitoina e più decessi nel gruppo Levetiracetam rispetto agli altri gruppi, ma queste differenze non erano significative.
Nel contesto dello stato epilettico convulsivo refrattario alla benzodiazepina, i farmaci anticonvulsivanti Levetiracetam, Fosfenitoina e Valproato hanno portato ciascuno alla sospensione delle convulsioni e a un miglioramento della lucidità mentale a 60 minuti in circa la metà dei pazienti, e i tre farmaci sono stati associati a simili episodi di eventi avversi. ( Xagena2019 )
Kapur J et al, N Engl J Med 2019; 381: 2103-2113
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