La prevenzione secondaria dell’ictus consiste essenzialmente nel tenere sotto controllo la pressione sanguigna e mantenere la fluidità del sangue.
Il rischio di un secondo ictus ischemico aumenta di 6 volte nei pazienti con fibrillazione atriale non reumatica. In questi casi è importante instaurare una buona scoagulazione, in modo da evitare il distacco di tromboemboli dagli atri cardiaci. Il Warfarin è l’anticoagulante elettivo in questi pazienti.
I valori di INR con i quali il Warfarin esercita la sua azione di prevenzione sono compresi tra 2 e 3.
In generale il Warfarin riduce il rischio di ictus del 68%.
La terapia a base di Aspirina è meno efficace, con una riduzione del rischio del 20-30%.
La terapia di combinazione tra Warfarin ( a basso dosaggio) ed Aspirina non ha mostrato significativi vantaggi rispetto al solo Warfarin a normale dosaggio. Il Warfarin può causare emorragie. Negli studi clinici controllati con selezione dei pazienti si è avuta un’incidenza di emorragie intracraniche con questo anticoagulante dello 0,3%.
Le attuali linee guida raccomandano il Warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale non reumatica ad alto rischio, e l’Aspirina in quelli a basso rischio.
In sostituzione dell’Aspirina sono stati proposti le tienopiridine ( Ticlopidina e Clopidogrel).
Le tienopiridine inibiscono l’attivazione delle piastrine con un meccanismo d’azione diverso rispetto all’Aspirina, bloccando il recettore ADP posto sulla superficie piastrinica.
Nello studio CAPRIE ( Bhatt DL et al, Am Heart J 2000; 140: 67-73) il Clopidogrel, confrontato con l’Aspirina, ha ridotto il rischio relativo del endpoint primario ( morte vascolare, ictus, infarto miocardico) del 7,6%. Inoltre il Clopidogrel , sempre rispetto all’Aspirina, ha ridotto l’ospedalizzazione per eventi ischemici o per emorragie.
Tuttavia la sicurezza del Clopidogrel è messa in discussione delle continue segnalazioni di eventi avversi riportate in lettera tura: anemia aplastica, pantocipenia, porpora trombocitopenica trombotica, neutropenia, sindrome uremica emolitica.
Lo studio PROGRESS ( Protection Against Recurrent Stroke Study) ha dimostrato che i farmaci che abbassano la pressione sanguigna possono giocare un importante ruolo nella prevenzione secondaria dell’ictus. Lo studio PROGRESS ha coinvolto 6.105 pazienti con ictus ( ictus ischemico o emorragico) ed ha valutato l’effetto del Perindopril, un Ace inibitore, da solo o in associazione ad un diuretico, l’Indapamide. L’incidenza di ictus secondario si è ridotta del 28% nel gruppo sottoposto a trattamento combinato Perindopril ed Indapamide. Inoltre si è osservata anche una riduzione del declino cognitivo nei pazienti trattati. L’efficacia della terapia è risultata indipendente dai precedenti episodi di TIA, dalla pressione sanguigna iniziale ( normo o ipertensione), da altri farmaci ( il 75% dei pazienti assumeva farmaci antiaggreganti piastrinici ed il 10% statine).
Carlo Franzini
Xagena2001
