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C'è un legame tra la patologia del sistema nervoso centrale e il sistema venoso extracranico ?


Il sistema venoso extracranico è complesso e variabile tra gli individui. Fino a poco tempo, tali variazioni erano riconosciute come varianti dello sviluppo e non sono state considerate patologiche.
Tuttavia, nell'ultimo decennio, la presenza e la gravità del reflusso venoso giugulare uni- o bi-laterale sono risultate associate a diversi disturbi del sistema nervoso centrale, come amnesia globale transitoria, temporanea cecità monoculare, cefalea da tosse, mal di testa da sforzo primario e, più recentemente, alla malattia di Alzheimer.

La più recente introduzione della insufficienza venosa cronica cerebrospinale ( CCSVI ), originariamente correlata alla sclerosi multipla, ha aumentato l'interesse per una migliore comprensione del ruolo del sistema venoso extracranico nella fisiopatologia dei disturbi del sistema nervoso centrale.

Uno degli indicatori più convincenti verso una origine vascolare per la sclerosi multipla viene da osservazioni neuropatologiche che hanno mostrato che più placche di sclerosi sono esclusivamente perivenulari e le dimensioni delle vene determinano la forma, il decorso e le dimensioni delle lesioni.
Questo è supportato da recenti studi di imaging che hanno mostrato che la maggioranza di lesioni multiple di sclerosi sono associate con le vene che decorrono centralmente.
Queste scoperte sollevano questioni fondamentali circa la natura di questa malattia; perché le lesioni patognomoniche non si sviluppano attorno alle arterie e quale è esattamente il ruolo della infiammazione cerebrale venosa nella loro patogenesi ?

La fisiopatologia delle anomalie venose extracraniche può essere ulteriormente chiarita esplorando il ruolo dei fattori di rischio precipitanti.
L'incidenza e la prevalenza delle anomalie venose extracraniche dovrebbero essere determinate in relazione ai fattori embrionari e ai fattori di arresto dello sviluppo, fattori demografici ( come età, sesso, razza ), fattori di rischio cardiovascolare ( fumo, obesità, ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia ), comorbidità infiammatorie e altri possibili fattori di rischio precipitanti, come il livello di esercizio fisico e la dieta.

Chung et al ( BMC Neurol 2013 ) hanno verificato l'ipotesi che il reflusso giugulare venoso, in aggiunta a un aumento dei livelli plasmatici di endotelina-1 ( ET-1 ), un potente vasocostrittore, sia coinvolto nella fisiopatologia della sincope da tosse in 17 pazienti con sincope o pre-sincope e in 51 controlli sani appaiati per sesso e per età.
E’ stato mostrato un effetto sinergico tra reflusso venoso giugulare e i livelli plasmati di ET-1 riguardo alla comparsa della sincope da tosse / pre-sincope.
Questa è una interessante scoperta, poichè suggerisce che l’anomalia venosa extracranica di per sé non è sufficiente ad aumentare la resistenza idraulica del letto vascolare cerebrale ma che altri meccanismi si attivano, compreso il potenziale ruolo di vari fattori di rischio precipitanti.

Quando vi è restringimento delle principali vie del sistema venoso extracranico, le vene collaterali di solito danno vita a una compensazione fisiologica secondaria per il deflusso venoso compromesso.
La presenza di flussi collaterali, da un punto di vista biomeccanico, è la prova più forte a sostegno di vie venose principali ristrette e per l’ipertensione venosa.
In uno studio pilota, Zamboni et al ( BMC Neurol 2013 ) hanno presentato un nuovo modello in ambiente clinico che evidenzia il ruolo fondamentale della rete collaterale nel drenaggio del sangue entro la vena cava superiore in condizioni di insufficienza venosa cronica cerebrospinale.

Un legame tra la presenza e la gravità delle anomalie venose extracraniche e diversi disturbi del sistema nervoso centrale e l'invecchiamento sta emergendo; è da stabilire se questi hanno un ruolo potenziale, come fattori precipitanti, nella maggiore suscettibilità a un certo numero di disturbi del sistema nervoso centrale.
Sebbene la presenza e la gravità del reflusso venoso giugulare e della insufficienza venosa cronica cerebrospinale siano stati collegati a una serie di disturbi del sistema nervoso centrale, il rapporto causa-effetto non è stato completamente stabilito.

In un articolo, Cheng et al ( BMC Neurol 2013 ) hanno dimostrato in 23 pazienti con cecità monoculare transitoria che non presentavano stenosi carotidea e in 23 controlli sani abbinati per età e sesso, l’esistenza di un maggiore grado di gravità di compressione / stenosi della vena giugulare interna.

Esiste pertanto la necessità di una migliore comprensione del ruolo delle anomalie venose extracraniche; in questo momento molte domande rimangono senza risposta.
A causa di questo, il trattamento endovascolare per la correzione di queste anomalie venose extracraniche deve essere scoraggiato, finché venga dimostrato il suo potenziale beneficio in studi clinici correttamente progettati, in cieco, randomizzati e controllati. ( Xagena2013 )

Zivadinov R, BMC Medicine 2013, 11: 259

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